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药物治疗房颤

药物治疗房颤。

作家:北京协和医院,赖晋智方。

心脏房纤颤(Af,Af)是临床上最常见的一种心律失常。AF的发生增加了血栓栓塞和心衰等并发症,加速了病情的发展,增加了死亡率。房颤所致的心悸、气短、乏力等症状也会严重影响患者的生活质量。根据ACC/AHA/ESC房颤治疗指南2006,房颤治疗策略应体现个性化,对确诊的房颤进行评估,确定是否为阵发性、持续性或永久性房颤,明确与心脏或心外因素相关的房颤,综合分析后采取综合措施。尽管近几年房颤消融术发展迅速,但药物治疗仍是一线治疗,有时甚至是唯一可行的方法。该文对药物治疗的研究进展进行综述。

调节心室速率

在治疗中,控制房颤心室率往往是首要考虑的问题。其目的是将心室率控制在60-80min的静息期,90-115/min的中度活动期。在AFFIRM中的研究目标是静息≦80/min,6min步行试验最大心率≦110/min,24h平均心室率<100/min。所用药物主要为β受体阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓),洋地黄。阻断药是控制心室率最有效的药物之一。以运动状态控制心室率为主要特点的β受体阻滞药和钙拮抗药,常伴有永久房颤、缺血性心脏病等。对没有器质性心脏病或没有心衰的房颤患者可选用钙拮抗剂。在休息状态中,洋地黄主要控制心室率,对有心衰并快速性房颤的患者更佳。胺碘酮也有降低心室率的作用,在其他药物控制无效或禁忌的情况下可以考虑,一般是二线用药。在控制房颤心室率的过程中,值得注意的是阵发性房颤不应以洋地黄作为唯一的心室率控制药物;对于那些没有足够药物来控制心室率的病人来说,不能进行房室结射频消融;伴随心衰的病人不能使用非二氢吡啶类钙拮抗剂;有预激反应的病人不能使用洋地黄和非二氢吡啶类钙拮抗剂,以免加速心室率。

尽管研究表明控制心室率的作用并不比药物维持窦性心律差,甚至在提高生活质量方面优于心律控制。但是心室率的满意控制并不能完全改善预后,高风险患者还需要终身抗凝治疗。

窦律恢复和维持。

该药物复律适用于阵发性或持续性房颤,治疗时间不超过半年,房龄不大,没有结构性心脏异常,且已消除触发因素。

转复剂包括Ia、Ic和III类抗心律失常药,它们主要作用于心房,延长了心房肌动作电位的时间和有效不应期。在选择复律药物时要考虑到房颤持续时间,对于新发房颤患者选用Ic类药物效果更好;由于I类药物可增加室性心律失常,Ic类药物对器质性心脏病和左心功能不全患者有负性肌力作用,不宜使用。不到7天发作的AF转复剂主要是Iblitt和Propertin酮。根据IIa类选择胺碘酮。选择普罗帕酮时要注意是否有房扑,对房扑患者应先用药控制心室率,否则普罗帕酮会引起心室反应过快而加重临床。国内目前能够选择的7天以上房颤药物主要是胺碘酮和伊布利特。在伊布利特使用的过程中,病人可能会发生一次过性(多形性)室性心律失常,一般无需特殊处理就能自行消失。这种药物尤其适合临床治疗房扑的高转复率。

房颤转复后维持窦律需要综合治疗。但目前抗心律失常药物方面可选用胺碘酮、普罗帕酮、舒巴酮等。由于它对心脏副作用小,胺碘酮对器质性心脏患者是适宜的。对于心脏结构正常的病人,普罗帕酮是有效的。Schtha被归为III类抗心律失常药物,但对β受体有强烈阻滞作用。应用时要注意对心脏功能及气道阻力有影响时所引起的不良反应。另外,部分患者应用施太可出现尖端扭转型心律不齐,这种不良反应与用药剂量有关,特别是服用和增加剂量时要注意。

总而言之,药物治疗仍是房颤治疗的必要选择。室率控制是房颤治疗的第一步,它不仅有利于稳定血液动力学,而且给临床留出了更多的时间分辨,鉴别和思考是否可以立即转复窦律,是否需要抗凝,是否需要去除特殊因素等等。